DIALYSE

Der Shunt - ein spezieller Gefäßzugang für die Dialyse

Der Shunt Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz müssen mehrfach in der Woche dialysiert werden. Die normalen Blutgefäße des Menschen sind entweder schlecht zugänglich oder haben einen zu geringen Druck und sind daher für die Dialyse nicht geeignet. Bei diesen Patienten wird operativ eine Gefäßverbindung (Shunt) zwischen Arterie und Vene des Unterarms angelegt. Was man dazu wissen sollte, erfahren Sie auf den nächsten Seiten.

Durch die Hämodialyse, der künstlichen Blutwäsche im Rahmen eines akuten oder chronischen Nierenversagens, soll das Blut des Patienten von Stoffwechselprodukten und Wasser gereinigt werden. Dazu wird es über ein Schlauchsystem in den Dialysator geleitet und dort über Filtrations- und Austauschprozesse gewaschen. Anschließend gelangt es wieder in den Körper des Patienten zurück. Damit die Blutwäsche effektiv stattfinden kann und der Patient nicht zu häufig und zu lange dialysiert werden, sollten etwa 250-350 ml Blut pro Minute durch den Dialysator geleitet werden.

Die natürlichen Blutgefäße des Menschen sind nicht dafür geeignet, solche Blutmengen auf unkomplizierte Weise zugänglich zu machen. In den Venen, die direkt unter der Haut liegen und daher gut zu punktieren sind, ist der Blutfluss nicht ausreichend. Die Arterien dagegen liegen zum einen in der Tiefe verborgen und sind deshalb schwieriger zu finden. Zum anderen ist eine Punktion der Arterien sehr schmerzhaft. Deshalb muss für eine dauerhafte Hämodialyse operativ ein spezieller Gefäßzugang geschaffen werden, ein so genannter Shunt (engl.: Nebenschluss, Parallelleitung).

Historie der Shunt-OP

  • 1912/1913 entwickelte der amerikanische Pharmakologe John Jacob Abel das erste Gerät, mit dem eine extrakorporale (außerhalb des Körpers) künstliche Blutwäsche durchgeführt werden konnte; allerdings zunächst nur im Tierversuch.

  • 1943 gelang dem holländischen Internisten Willem Johan Kolff die erfolgreiche Anwendung eines von ihm konstruierten Dialysegeräts bei Nierenkranken. Vor der Einführung der operativen Herstellung des Dialyse-Shunts war die dauerhafte Behandlung von nierenkranken Menschen mit dem Verfahren der Hämodialyse allerdings nicht möglich.

  • 1960 wurde der erste für eine Hämodialyse geeignete Shunt entwickelt, der so genannte Quinton-Scribner-Shunt. Dabei handelte es sich um ein extern (außen) angelegtes künstliches Gefäß aus Teflon-Silastic-Material. Heute werden diese Shunts kaum noch verwendet.

  • 1966 entwickelten die Gefäßchirurgen Brescia und Cimino die so genannte Ciminofistel, eine chirurgische Verbindung einer Vene mit einer nahe gelegenen Arterie - meist am Unterarm. Von diesem Moment an konnte sich die Hämodialyse weltweit als eine Methode zur Behandlung von chronisch Nierenkranken etablieren. In den letzten Jahrzehnten wurden Materialien entwickelt, die sich für den Aufbau eines künstlichen Shunts alternativ zur "natürlichen" Ciminofistel eignen.

Wissenswertes rund um die Shunt-Operation

Im Normalfall erhalten dialysepflichtige Patienten heute bei der Shunt-Operation eine Ciminofistel. Dabei wird am Unterarm des Patienten ein Kurzschluss meist zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica geschaffen, indem diese aneinander genäht werden.

Maßnahmen vor der Operation

  • Vor der Operation werden in der klinischen Untersuchung, mit Hilfe von Ultraschall (Sonographie) und gegebenenfalls auch durch röntgenologische Darstellung der Blutgefäße nach Injektion eines Kontrastmittels (Angiographie) die Gefäßverhältnisse am Arm des Patienten geklärt.

  • Vor der geplanten Operation am zukünftigen Shuntarm darf keine Blutentnahme oder sonstige Injektion - mit Ausnahme der Anästhesie - durchgeführt werden.

Shunt-Operation nach Brescia und Cimino

Direkt vor der Operation wird der zu operierende Unterarm sorgfältig desinfiziert. Anschließend erhält der Patient Spritzen zur lokalen Betäubung der Nerven am Arm. Durch einen Hautschnitt von etwa drei Zentimetern Länge werden die Vene und die Arterie, die miteinander verbunden werden sollen, freigelegt. Für eine kurze Zeit wird der Blutfluss in diesen Gefäßen unterbunden, so dass sie aufgeschnitten werden können, ohne dass es zu heftigen Blutungen kommt. Anschließend werden Vene und Arterie aneinander genäht (anastomosiert) und der Blutfluss wieder freigegeben. Der Hautschnitt wird mit einer entsprechenden Naht verschlossen. Die Operation dauert in der Regel etwa eine halbe Stunde und ist für den Patienten wenig belastend. Die Operation kann auch ambulant durchgeführt werden, ein gewisser Nachbeobachtungszeitraum ist jedoch unerlässlich. Die Fäden an der Operationsnarbe werden nach etwa zehn Tagen entfernt.

Operative Alternativen

  • Sind die Gefäßverhältnisse zu schlecht, werden Vene und Arterie nicht direkt aneinander genäht, sondern über einen Kunststoffschlauch miteinander verbunden.

  • Ist eine Shuntanlage am Unterarm nicht möglich, kann auch in der Ellenbeuge oder am Oberarm ein Shunt angelegt werden, in extrem seltenen Fällen auch am Oberschenkel oder am Schlüsselbein.

Anästhesieverfahren (Narkose/Betäubung) bei der Shunt-Operation

Die Operation erfolgt in der Regel in sog. Regionalanästhesie (Plexusanästhesie), bei der nur der betroffene Arm betäubt wird, in Einzelfällen auch in Lokalanästhesie oder einer kurzen Vollnarkose. Meist ist es ausreichend, wenn der Patient am Tag der Operation ins Krankenhaus kommt. Seine Medikamente muss er in der Regel unverändert einnehmen. Eine Ausnahme jedoch können Medikamente bilden, die die Blutgerinnung beeinflussen. Patienten, die an Diabetes mellitus erkrankt sind und sich Insulin spritzen müssen, sollten sich mit ihrem behandelnden Arzt über eine entsprechende Vorbereitung der Operation beraten.

Grundsätzliches zum Umgang mit dem Shunt

  • Shunt nicht sofort einsetzbar

    Der Shunt ist nicht sofort nach der Operation für die Dialyse benutzbar, er muss sich erst entwickeln. In den Arterien fließt das Blut mit einem viel größeren Druck als in den Venen. Im Shunt wird die Vene durch ihre Verbindung mit der Arterie plötzlich einem für ihre Verhältnisse sehr hohen Druck ausgesetzt. Um diesem Druck auf Dauer standhalten zu können, muss sich die Vene verändern: Ihre Wanddicke und ihr Volumen nehmen zu. Die Vene wächst und "arterialisiert". Dieser Prozess dauert mindestens zwei, in der Regel aber vier bis sechs Wochen. In dieser Zeit sollte der Shunt nach Möglichkeit nicht punktiert werden. Legt man die Hand von außen auf den Shunt, ist der hohe Druck, mit dem das Blut durch den Shunt fließt, als ein kräftiges "Schwirren" zu spüren. Zudem ist - wie sonst nur an Arterien - ein Pulsschlag zu tasten.

  • Punktionsstelle nach Dialyse lange drücken

    Hat sich der Shunt gut entwickelt, kann mit seiner Punktion begonnen werden. Über eine Kanüle von etwa 1,2-1,8 mm Durchmesser fließt das Blut in den Dialysator, wird dort gereinigt und fließt dann über eine zweite, stromabwärts der ersten gelegenen Kanüle in den Körper des Patienten zurück (siehe auch Dialyse). Nach einer Dialysebehandlung werden die Kanülen entfernt. Der Patient muss dann etwa 5 bis 15 Minuten lang die Punktionsstellen mit einem Tupfer abdrücken, bis sie sich von selbst verschlossen haben. Anschließend wird ihm zur Vorsicht ein Pflaster auf diese Stellen geklebt, das er nach einigen Stunden selbst entfernen kann.

  • Peinlich genaue Hygiene

    Damit der Shunt lange erhalten bleibt, sollte er sorgfältig behandelt werden. Bei der Punktion sind sehr genaue Hygienevorschriften einzuhalten.

  • Keine Manipulation am Shunt-Arm

    Zwischen den Dialysen ist darauf zu achten, dass der Blutfluss im Shunt nicht durch Druck von außen unterbrochen wird. Deshalb sollten keine Blutdruckmessungen am Shuntarm erfolgen, und der Shunt sollte möglichst niemals mit einer straffen Binde umwickelt werden. Blutabnahmen am Shuntarm sind zu vermeiden, da die dafür vorzunehmende Stauung mittels Stauschlauch den Blutfluss auch im Shunt behindert. Darüber hinaus besteht aufgrund des großen Drucks, mit dem das Blut im Shunt fließt, bei einer offenen Verletzung des Shunts ein hohes Verblutungsrisiko.

  • Shunt kann über Jahre genutzt werden

    In unkomplizierten Fällen kann ein Dialyseshunt jahrelang benutzt werden. Er wird in der Regel auch nach einer möglichen Nierentransplantation belassen. Er wird nicht zurückoperiert, für den Fall, dass der Patient später wieder an die Dialyse zurückzukehren muss.

Was kann der Patient selber tun?

  • Dialysepatienten leiden häufig unter einer allgemeinen Austrocknung der Haut. Deshalb sollte die Haut über dem Shunt regelmäßig mit einer Pflegecreme behandelt werden.

  • Eigenkontrolle des Shunts ist ganz wichtig! Der Patient sollte regelmäßig überprüfen, ob der Shunt noch "schwirrt", also noch gut durchblutet ist. Vor allem bei Gore-Tex-Shunts besteht durch die regelmäßigen Punktionen ein Risiko für Infektionen und Thrombenbildung (Blutpfropfbildung), die zu einem Verschluss und damit zur Unbrauchbarkeit des Shunts führen können. Bei Veränderungen ist umgehend ein Arzt aufzusuchen!

  • Der Patient sollte mögliche Verletzungsgefahren meiden bzw. bei bestimmten Arbeiten (z.B. bei der Gartenarbeit oder im Umgang mit Messern) sehr vorsichtig sein. Das Risiko des Verblutens bei Verletzung des Shunts ist groß!

  • Die Funktionsfähigkeit der Shuntgefäße kann durch ein sogenanntes Shunttraining verbessert werden. Nach dem Erzeugen einer leichten Stauung möglichst hoch am Oberarm wird ein etwa apfelgroßer Gummiball geknetet, bis ein leichtes Kribbeln zu spüren ist. Danach sollte der Stau wieder gelöst werden. Das Training sollte über mehrere Wochen mehrmals täglich für fünf bis zehn Minuten durchgeführt werden.
    Wichtig: Vor Beginn des Trainings bitte unbedingt Abstimmung mit dem behandelnden Arzt!

Dialysestart bereits vor Shunt-Anlage nötig - was tun?

Wegen der notwendigen Ausreifung des Shunts sollte die Operation rechtzeitig erfolgen. Wenn abzusehen ist, dass die Nierenfunktion des Patienten allein nicht mehr ausreicht, besteht die Indikation zur Operation. Muss mit der Dialysebehandlung begonnen werden, bevor der Shunt punktiert werden kann, wird in der Regel ein so genannter Shaldon-Katheter in die Vena jugularis (am Hals) oder Vena subclavia (unter dem Schlüsselbein) eingeführt. Über diesen Katheter kann dann für einen gewissen Zeitraum dialysiert werden. Das Verfahren wurde 1961 von Shaldon eingeführt und ist bis heute Standard bei der Durchführung von Akutdialysen. Allerdings besteht bei einem solchen Katheter ein hohes Risiko für Infektionen, so dass er häufig nach wenigen Wochen entfernt bzw. ersetzt werden muss.

Potenzielle lokale Komplikationen

  • Shuntverschluss durch Thrombus

    Liegt ein Shuntverschluss aufgrund einer Thrombenbildung vor, wird auf operativem Weg versucht, den Thrombus zu entfernen und den Shunt auf diese Weise für den Gebrauch zu retten. Patienten, die zur Bildung von Thrombosen neigen, werden meist vorbeugend mit Medikamenten behandelt, die die Blutgerinnung hemmen. Dazu gehören beispielsweise Acetylsalicylsäure, Heparin oder Phenprocoumon (Marcumar).

  • Intimahyperplasie

    Ein weiteres Problem ist eine Verdickung der Gefäßinnenwand (Intimahyperplasie) der ableitenden Venen, die zu einer Verengung und im fortgeschrittenen Stadium zu einem Verschluss des Blutgefäßes führt. Dies ist medizinisch nicht zu beeinflussen. In solchen Fällen muss meist ein neuer Shunt angelegt werden, da eine Entfernung dieser Intimahyperplasie in der Regel nur kurzfristigen Erfolg hat.

Organische Komplikationen

Neben den Risiken von Komplikationen direkt am Shunt gibt es auch Risiken, die den Patienten generell belasten können. Jedoch sind insbesondere bei einer gründlichen Vorbereitung der Shuntanlage diese Komplikationen äußerst selten.

  • Kardiale (das Herz betreffend) Belastung

    Der bei einem Dialyseshunt bestehende Kurzschluss zwischen Vene und Arterie führt zu einem vermehrten Rückstrom des Blutes zum Herzen. Mit einer Vorschädigung des Herzens kann diese Zusatzbelastung zu einer Überforderung des Herzens führen.

  • Steal Effekt

    In seltenen Fällen ist die durch den Shunt abfließende Blutmenge so groß, dass der verbleibende Blutstrom nicht mehr für eine hinreichende Durchblutung des Shuntarmes ausreicht (steal effect). Durch das Anlegen einer einengenden Naht oder eines Drosselungsrings am Shunt ist es therapeutisch möglich, den Blutstrom im Shunt zu reduzieren.

  • Minderdurchblutung einer Extremität

    Davon abzugrenzen ist eine Mangeldurchblutung des Shuntarmes, die bei einer Vorschädigung der Blutgefäße des Patienten auftreten kann. Ursachen hierfür sind z.B. Verkalkungen großer oder kleiner Gefäße, wie sie bei Diabetes mellitus oder Arteriosklerose vorkommen. In schwersten Fällen ist hier die Rückoperation des Shunts erforderlich, um die Extremität des Patienten zu erhalten.

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